INTRODUÇÃO
Traumas provocados por causas externas tiveram expressivo aumento da taxa de internação
no Sistema Único de Saúde (SUS) na última década1. Nesse contexto, as fraturas de face têm se apresentado em frequência cada vez maior.
A pele da face e os ossos faciais, devido a sua projeção anterior corporal, são extremamente
expostos em acidentes com veículos automotores e em vítimas de violência urbana. A
etiologia do trauma facial, bem como seu perfil epidemiológico, é bastante variada2.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), morrem aproximadamente 1,2 milhão de
pessoas no trânsito ao ano. Anualmente, o número de feridos graves varia de 20 a 50
milhões de pessoas. Os acidentes de trânsito são a principal causa de morte na faixa
etária de 15 a 29 anos. A maior parte dessas mortes (90%) está concentrada em países
de baixa e média renda. No Brasil, em 2013, morreram aproximadamente 40 mil pessoas
em acidentes de trânsito. Esse número tem crescido nos últimos anos3.
No período de 2000 a 2015, houve um aumento de 33% de vítimas fatais em acidentes
por transporte terrestre no Brasil. Dos 38.651 óbitos, 31,4% eram motociclistas. O
impacto social e econômico é grande. Só em 2013, o Sistema Único de Saúde (SUS) registrou
170.000 internações por acidentes terrestres, com o custo final de aproximadamente
R$ 231,5 milhões de reais. Além disso, em países subdesenvolvidos, altos índices de
violência urbana e doméstica contribuem para aumentar o impacto social e econômico
do trauma4.
Sendo a face a verdadeira região de expressão da alma, em que todos os sentimentos
são representados, o conhecimento das particularidades dos traumatismos faciais é
importante, pois compromete definitivamente a vida do ser humano e, quando mal abordados,
deixam sequelas, marginalizando o indivíduo do convívio social, gerando incapacidade
de trabalho, condenando-o ao segregamento econômico5.
As fraturas de face comumente resultam em lesões aos tecidos moles, dentes, mandíbula,
maxila, zigoma, ossos próprios do nariz, complexo naso-órbito-etmoidal e estruturas
supraorbitárias6. O tratamento adequado diminui a possibilidade de deformidades permanentes, que trazem
tanto sequelas estéticas como emocionais e funcionais. Dessa forma, é essencial o
conhecimento anatômico detalhado das estruturas faciais para que se obtenha um diagnóstico
preciso e que seja realizada a melhor forma de intervenção. Os avanços na imaginologia
da face, bem como o aprimoramento das indicações cirúrgicas, baseadas em evidências,
levaram a uma reavaliação das técnicas e orientações consagradas pelo tempo.
Os dados epidemiológicos das fraturas faciais também são fundamentais para alertar
sobre diagnósticos, além de chamar atenção para o manejo dessas lesões e para a necessidade
de realização de campanhas preventivas direcionadas à população. Ademais, contribuem
para o planejamento e a avaliação de saúde coletiva7. Diante da relativa frequência desse tipo de traumatismo nos centros de trauma e
das mudanças socioculturais, esse trabalho pretende traçar o perfil epidemiológico
dos pacientes atendidos pelo serviço de Cirurgia Plástica de um hospital escola de
uma cidade do interior do estado de São Paulo entre abril de 2015 e abril de 2020.
OBJETIVO
Realizar um levantamento epidemiológico dos traumas de face com diagnóstico de fratura
facial que foram tratados cirurgicamente entre pacientes atendidos no Serviço de Cirurgia
Plástica da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), em Campinas-SP.
MÉTODOS
Estudo retrospectivo de caráter epidemiológico realizado no Hospital de Clínicas da
UNICAMP (HCUNICAMP), situado no município Campinas-SP, caracterizado como hospital
universitário.
A seleção inicial dos pacientes foi obtida através do registro de cirurgias extraído
do Sistema de Informações do HC-UNICAMP. Após identificarmos todas as cirurgias de
fratura de face realizadas entre abril de 2015 e abril de 2020, houve consulta individual
aos prontuários de cada um dos pacientes selecionados para o estudo.
A coleta de dados foi realizada por dois examinadores, ambos médicos residentes da
disciplina de Cirurgia Plástica, previamente calibrados para coleta de dados de forma
padronizada.
Foram incluídos no estudo apenas os pacientes que possuíam registro completo em prontuários
relacionados à fratura facial, incluindo: etiologia do trauma, gênero e idade do paciente,
topografia das fraturas faciais, comorbidades, tratamento instituído, necessidade
de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em algum momento da internação
e complicações cirúrgicas. Foram excluídos do estudo os participantes que não contemplassem
os dados propostos pelo protocolo, além de pacientes que tivessem apenas fratura dentoalveolares.
Reduções de fraturas de osso nasal, realizadas em ambiente ambulatorial ou em sala
de urgência de prontosocorro, não foram incluídos nessa casuística.
Os dados foram submetidos a análises descritivas, além de quantitativas, representadas
por média, mediana e percentuais através do Software Microsoft Excel®.
Os pacientes que ainda realizam seguimento ambulatorial ou com os quais foi conseguido
o contato por telefone assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Os pacientes que não realizam mais seguimento ambulatorial e aqueles que não foram
localizados (seja via telefone, contato do serviço social, dentre outras formas) foram
dispensados de assinar o TCLE. Esse trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da
Universidade Estadual de Campinas sob o Certificado de Apresentação de Apreciação
Ética: 33327220.2.0000.5404.
RESULTADOS
Foram selecionados 147 pacientes submetidos a cirurgia de correção de fratura de face
no período supracitado. Seis pacientes foram excluídos do trabalho, pois quatro apresentavam
registros médicos incompletos e dois recusaram-se a assinar o TCLE. Foram incluídos
141 pacientes, sendo 120 (85%) do sexo masculino e 21 do sexo feminino (15%) (Figura 1). A relação entre os gêneros foi de aproximadamente 6:1. A média de idade foi de
34,3 anos (variando entre 5 anos e 77 anos), com mediana de 32 anos e moda de 26 anos
(Figura 2). Noventa e nove (70%) pacientes se declararam brancos, 37 (26%) pardos, 4 (3%) pretos
e 1 (1%) amarelo.
Figura 1 - Distribuição entre sexo (à esquerda) e etnia (à direita).
Figura 1 - Distribuição entre sexo (à esquerda) e etnia (à direita).
Figura 2 - Distribuição etária dos pacientes operados por fratura de face.
Figura 2 - Distribuição etária dos pacientes operados por fratura de face.
Quanto à etiologia do trauma, 60 (42%) sofreram acidentes com veículos automotores,
38 (27%) foram vítimas de agressão física, 18 (13%) sofreram quedas, 10 (7%) acidentes
com bicicleta, 7 (5%) atropelamento, 4 (3%) ferimentos por arma de fogo e 4 (3%) outros
mecanismos (Figura 3).
Figura 3 - Etiologia dos traumas de face.
Figura 3 - Etiologia dos traumas de face.
Na análise das tomografias de ossos da face realizadas após o trauma, obtivemos os
seguintes resultados: 17 (12,0%) pacientes fraturaram o osso frontal, 95 (67%) a órbita
- 30 exclusivamente a órbita direita, 38 exclusivamente a esquerda e 27 bilateralmente;
46 (32%) fraturaram o zigoma - 17 exclusivamente à direita, 24 exclusivamente à esquerda
e 5 bilateralmente; 38 (28%) fraturaram o osso nasal; 79 (56%) fraturaram a maxila
- 22 exclusivamente à direita, 34 exclusivamente à esquerda e 23 bilateralmente; 58
(41%) fraturaram a mandíbula; 2 (1%) fraturaram o osso esfenoide; 2 (1%) fraturaram
o osso temporal (ambos à direita) (Figura 4).
Figura 4 - Topografia das fraturas de face.
Figura 4 - Topografia das fraturas de face.
O tempo médio entre o trauma e a cirurgia foi de 40,4 dias (mediana: 18 dias), sendo
o menor tempo 0 dias e o maior 910 dias. Trinta e um (22%) pacientes apresentavam
alguma comorbidade, sendo as mais comuns: hipertensão (12) e tabagismo (9). Vinte
(14%) pacientes apresentaram alguma complicação da cirurgia, sendo as mais frequentes:
deiscência de ferida operatória e extrusão da placa de titânio (5 pacientes com cada
complicação). Outras complicações incluíram: alterações visuais, infecção de ferida
operatória (FO), granuloma, fístula de palato, lipodistrofia, celulite periorbitária
e hematoma conjuntival.
Trinta e um (22%) pacientes apresentaram algum tipo de sequela, predominando o ectrópio
e a alteração visual. Trinta (21%) pacientes necessitaram de UTI após o trauma, com
tempo médio de internação de 10 dias. Sessenta (43%) pacientes apresentaram lesões
associadas à fratura de face, sendo as mais comuns as lesões ortopédicas e neurológicas.
Trinta e seis (26%) pacientes foram submetidos a cirurgia por outras especialidades
durante a terapêutica. Quinze (11%) pacientes tiveram em seus registros relato de
ingestão alcoólica antecedendo o evento traumático.
DISCUSSÃO
A face é propensa a diversos tipos de agressão. Sendo assim, o trauma facial assume
papel de destaque nos atendimentos de emergência em todo o mundo. As manifestações
das fraturas de face podem variar de acordo com sexo, etnia, idade e condição socioeconômica5.
Neste trabalho foi encontrada uma diferença significativa entre os sexos masculino
e feminino dos pacientes submetidos a cirurgia de redução e fixação de fratura facial.
Aproximadamente 85% dos pacientes eram do sexo masculino. A relação homem-mulher foi
de aproximadamente 6:1. Esses dados são condizentes com os encontrados na literatura.
Os estudos mostram relações de 16,9:1, 14:1, 5,5:1, 8,2:1, 5,3:18-12. A maior incidência das fraturas faciais em homens pode ser explicada por diversos
motivos: os homens são motoristas mais frequentes, principalmente nas rodovias; maior
índice de abuso de drogas, além de maior tendência a se envolver em acidentes/brigas2.
Apesar da relação homem-mulher ainda permanecer alta, constatamos uma diminuição dessa
relação nos últimos anos. Nas três últimas décadas, houve um aumento expressivo da
incidência do trauma nas mulheres, especialmente as mais jovens. Isso se deve à mudança
do comportamento feminino na sociedade, incluindo: aumento do número de mulheres motoristas,
maior inserção das mulheres no mercado de trabalho, associação de álcool e direção,
bem como prática de esportes que envolvem contato físico2,6. Na literatura, apesar do crescente número de traumas entre mulheres, são incomuns
casuísticas com maioria de vítimas do sexo feminino13.
A etnia mais prevalente foi a branca, seguida da parda, negra e amarela. Poucos artigos
epidemiológicos analisados abordaram esse tema. Um estudo realizado em Salvador-BA,
em 2008, mostrou uma incidência maior de traumas faciais em pardos e negros13. Essa diferença pode ser explicada pelo fato do nosso estudo ter sido realizado no
município de Campinas-SP, cuja composição étnica é majoritariamente branca, enquanto
o outro estudo foi realizado em Salvador-BA, cuja população é em sua maioria parda14.
Com relação à etiologia do trauma, o mecanismo mais comum foi o relacionado a veículos
automotores, seguido de agressão física. No Brasil predominam os acidentes de trânsito
e agressões como principais mecanismos relacionados ao trauma facial2,5-7. Já na Europa, os principais mecanismos de trauma incluem os acidentes esportivos,
com destaque para os ciclísticos15,16. Outro fator importante que pode influenciar no aumento de determinado mecanismo,
em detrimento de outros, é o hospital em que está sendo realizado o estudo. É o que
sugere o estudo realizado por Motta em 200917, que apresentou a queda como principal mecanismo de trauma. Segundo o autor, o fato
do estudo ser realizado em hospital secundário contribuiu para tal resultado, pois
traumatismos graves, como acidentes automobilísticos, são raros.
Os resultados dessa pesquisa são condizentes com o encontrado na literatura brasileira
sobre a etiologia do trauma. No Brasil, acidentes com veículos automotores e agressão
física correspondem às principais causas de traumas faciais5-7,13,18,19. Isso pode ser explicado pelo fato do Brasil apresentar alta e crescente desigualdade
socioeconômica, com elevado índice de desemprego, baixa escolaridade e abuso de substâncias
lícitas, como o álcool, ou ilícitas13.
A estrutura mais fraturada foi a órbita, seguida da maxila, mandíbula, zigoma, osso
nasal, osso frontal, esfenoide e temporal. A literatura é bastante variada nesse quesito.
Um estudo realizado na Áustria com 14.654 pacientes também obteve a órbita como estrutura
mais fraturada15. Outros estudos apontam o osso nasal como o mais fraturado6,17. O osso nasal é a estrutura mais proeminente da face. Essa característica, associada
à fragilidade do osso nasal, tornam esse segmento propenso à fratura nos traumas17. Por isso, para muitos autores, é considerado o osso da face mais fraturado em traumas.
Em nosso trabalho, a baixa incidência de fratura nasal pode ser explicada por dois
motivos: nosso estudo incluiu apenas pacientes que foram submetidos a cirurgia de
correção de fratura facial sob anestesia geral. Nem todos os pacientes que apresentam
fratura nasal têm indicações de intervenção cirúrgica para sua correção. Além disso,
em nosso serviço, muitos casos de fraturas do osso nasal são tratados com redução
em ambiente ambulatorial, com anestesia local e sedação, quando necessário. Esses
pacientes que tiveram atendimento em caráter ambulatorial não foram incluídos nessa
casuística.
O tempo médio entre o trauma e a realização do procedimento cirúrgico foi de 40,4
dias. Esse dado está acima do encontrado na literatura17,20,21. Isso ocorreu, pois, em alguns casos, optou-se inicialmente por tratamento conservador,
no entanto, a intervenção cirúrgica se mostrou necessária durante seguimento. Em alguns
casos, os pacientes tiveram internação prolongada devido a gravidade do quadro, com
necessidade de UTI e intervenção cirúrgica por outras especialidades, fazendo com
que a cirurgia de fratura de face fosse adiada até a estabilização do quadro clínico
do paciente ou tratada como sequela em tempo variado, mas usualmente em tempo superior
a um mês do trauma. Para efeito comparativo, podemos usar a mediana encontrada em
nosso trabalho, que foi de 18 dias, que representa de forma mais fiel o tempo médio
entre o trauma e a intervenção cirúrgica. Esse tempo é pouco superior à média encontrada
na literatura, porém se encontra em um intervalo de tempo aceitável para tratamento
das fraturas17,20.
Aproximadamente 14% dos pacientes apresentaram alguma complicação. Esse índice é superior
aos 5,8% e 7,4% apresentados em outros trabalhos de autores brasileiros17,22. Acreditamos que um dos fatores contribuintes para essa alta taxa é o fato do estudo
ser realizado em um hospital universitário, referência regional, em que há frequentemente
encaminhamento de casos de grande complexidade. Os altos índices de internação em
UTI (21%), lesões associadas (43%) e realizações de procedimentos cirúrgicos por outras
especialidades (26%) evidenciam o cenário desafiador dos traumas atendidos em nosso
serviço.
Apenas 11% dos pacientes relataram ingestão de bebida alcoólica anterior ao trauma.
Na literatura é bem descrita a relação entre o uso de álcool e fraturas de face17,22. Essa informação é coletada no atendimento ao trauma junto ao paciente, que pode
omitir ou mentir sobre esse dado. Além disso, não é realizado nenhum teste rotineiro
que avalia a quantidade de álcool no organismo. Ademais, possivelmente no cenário
do pronto-socorro de alta demanda, muitas vezes os registros médicos não são realizados
de forma pormenorizada, dificultando a tabulação desses dados. Por isso, acreditamos
que essa informação está subestimada em nosso trabalho.
Ao analisarmos a distribuição etárias de nossos pacientes, observamos que a maior
parte apresenta entre 20 e 40 anos. Tradicionalmente, representa a faixa etária de
maior risco de trauma, pois os jovens, especialmente os homens, tendem a ter comportamento
de risco maiores que crianças, adolescentes e idosos7. Em nenhuma faixa etária analisada houve predominância do sexo feminino. A distribuição
entre a etiologia da fratura e a faixa etária não foi explicitada nesse estudo. Porém,
espera-se maior número de vítimas de acidentes com veículos automotores e vítimas
de agressão em jovens e maior número de quedas em idosos5.
CONCLUSÃO
As fraturas faciais cirúrgicas foram causadas predominantemente por acidentes de trânsito,
seguidos por agressões físicas e quedas. As vítimas foram do sexo masculino em 85%
dos casos e a idade média dos pacientes foi de 34,2 anos. As fraturas de órbita foram
as que mais necessitaram de tratamento cirúrgico. Os dados epidemiológicos são importantes
para a Instituição que busca uma melhoria nas medidas de prevenção, educação e sistematização
do atendimento.
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1. Universidade Estadual de Campinas, Hospital de Clínicas, Departamento de Cirurgia,
Campinas, SP, Brasil
2. Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Autor correspondente: Luiz Henrique Zanata Pinheiro Cidade Universitária Zeferino Vaz - Barão Geraldo, Campinas, SP, Brasil, CEP: 13083-970,
E-mail: henriquez_pinheiro@hotmail.com
Artigo submetido: 12/05/2021.
Artigo aceito: 14/07/2021.
Conflitos de interesse: não há.
