Confiabilidade de testes de caminhada em pacientes claudicantes: estudo piloto

Cunha-Filho, Inácio Teixeira da; Pereira, Danielle Aparecida Gomes; Carvalho, André Maurício Borges de; Campedeli, Leilane; Soares, Michelle; Freitas, Joyce de Sousa

doi:10.1590/S1677-54492008000200004

Resumos

CONTEXTO: Uma vez que a obstrução arterial periférica pode se apresentar de maneira difusa, com clínica diversa e com resultados de intervenção variados, é fundamental que a avaliação dos pacientes com doença arterial obstrutiva periférica seja feita com instrumentos que possam apresentar dados objetivos e reprodutíveis. OBJETIVO: Investigar e contrastar a confiabilidade do teste de caminhada de 6 minutos (T6M) com teste de deslocamento bidirecional progressivo (TDBP) em indivíduos claudicantes portadores de doença arterial obstrutiva periférica. MÉTODOS: Quatorze pacientes em estágio II de Fontaine participaram deste estudo piloto. Onze pacientes realizaram ambos os testes e três realizaram apenas T6M. Após familiarização, os pacientes foram avaliados em duas ocasiões distintas com intervalo máximo de 1 semana entre si. O coeficiente de correlação de intraclasse (ICC2,1) foi utilizado para avaliação da reprodutibilidade teste-reteste. RESULTADOS: A média da distância máxima de caminhada no teste e no reteste no T6M foi de 397,04±120,74 e 408,6±153,64 metros (p = 0,58), respectivamente, com ICC = 0,87 (p = 0,00005); já no TDBP, a média foi de 345±145,75 metros e, no reteste, de 345,91±127,97 (p = 0,92), com ICC = 0,99 (p = 0,00005). O tempo médio para surgimento da dor inicial, em segundos, com o T6M, foi de 172,25±88,23 (teste) e 148,58±70,36 (reteste) (p = 0,13), com ICC = 0,81 (p = 0,0004). No TDBP, o tempo médio foi de 282±141,90 (teste) e 267,14±150,58 (reteste) (p = 0,55), com ICC = 0,91 (p = 0,0008). CONCLUSÃO: Ambos os testes de caminhada são confiáveis e úteis para avaliação clínico-funcional desses pacientes. O TDBP, entretanto, gerou índices de confiabilidade mais elevados, podendo ser melhor opção para avaliação da performance desses indivíduos.

Confiabilidade dos testes; claudicação intermitente; caminhada

BACKGROUND: Considering that peripheral arterial obstruction is a diffuse condition, manifesting as a variable clinical feature and with varied intervention outcomes, it is important to assess patients with peripheral artery occlusive disease using instruments that may provide objective and reliable data. OBJECTIVE: To investigate and compare the reliability of both the 6-minute walking test (6MWT) and the shuttle walking test (SWT) in patients with claudication secondary to peripheral artery occlusive disease. METHODS: Fourteen Fontaine stage II patients participated in the study. Eleven patients were submitted to both tests, while three patients only performed the 6MWT. After familiarization, the patients were tested on two occasions, with maximal 1-week interval between measurements. The intraclass correlation coefficient (ICC2,1) was used to check for test-retest reliability. RESULTS: Mean maximal walking distance for the 6MWT in both test and retest was 397.04±120.74 and 408.6±153.64 m (p = 0.58) respectively; ICC = 0.87 (p = 0.00005). For the SWT, mean was 345±145.75 m, and 345.91±127.97 m in the retest (p = 0.92); ICC = 0.99 (p = 0.00005). Mean times for claudication onset with the 6MWT test-retest were 172.25±88.23 and 148.58±70.36 s (p = 0.13); ICC = 0.81 (p = 0.0004); while for the SWT these values were 282±141.90 and 267.14±150.58 s (p = 0.55); ICC = 0.91 (p = 0.0008). CONCLUSION: Both walking tests are reliable and can be used for clinical and functional assessment of these patients. The SWT, however, yielded higher reliability coefficients, which suggests that it may be preferable to evaluate these individuals' performance.

Reliability test; intermittent claudication; walking

ARTIGO ORIGINAL

Confiabilidade de testes de caminhada em pacientes claudicantes: estudo piloto

Inácio Teixeira da Cunha-Filho^I; Danielle Aparecida Gomes Pereira^II; André Maurício Borges de Carvalho^III; Leilane Campedeli^IV; Michelle Soares^IV; Joyce de Sousa Freitas^IV

^IFisioterapeuta. PhD, Centro Universitário de Belo Horizonte (UNI-BH), Belo Horizonte, MG

^IIFisioterapeuta. Especialista

^IIIMédico angiologista

^IVFisioterapeuta

^{Correspondência} Correspondência: Danielle Aparecida Gomes Pereira Rua João Gualberto Filho, 1260/604, Bairro Sagrada Família CEP 31035-570 Belo Horizonte, MG Tel.: (31) 3309.9137, (31) 9103.7415 Email: d.fisio@ig.com.br

RESUMO

CONTEXTO: Uma vez que a obstrução arterial periférica pode se apresentar de maneira difusa, com clínica diversa e com resultados de intervenção variados, é fundamental que a avaliação dos pacientes com doença arterial obstrutiva periférica seja feita com instrumentos que possam apresentar dados objetivos e reprodutíveis.

OBJETIVO: Investigar e contrastar a confiabilidade do teste de caminhada de 6 minutos (T6M) com teste de deslocamento bidirecional progressivo (TDBP) em indivíduos claudicantes portadores de doença arterial obstrutiva periférica.

MÉTODOS: Quatorze pacientes em estágio II de Fontaine participaram deste estudo piloto. Onze pacientes realizaram ambos os testes e três realizaram apenas T6M. Após familiarização, os pacientes foram avaliados em duas ocasiões distintas com intervalo máximo de 1 semana entre si. O coeficiente de correlação de intraclasse (ICC_2,1) foi utilizado para avaliação da reprodutibilidade teste-reteste.

RESULTADOS: A média da distância máxima de caminhada no teste e no reteste no T6M foi de 397,04±120,74 e 408,6±153,64 metros (p = 0,58), respectivamente, com ICC = 0,87 (p = 0,00005); já no TDBP, a média foi de 345±145,75 metros e, no reteste, de 345,91±127,97 (p = 0,92), com ICC = 0,99 (p = 0,00005). O tempo médio para surgimento da dor inicial, em segundos, com o T6M, foi de 172,25±88,23 (teste) e 148,58±70,36 (reteste) (p = 0,13), com ICC = 0,81 (p = 0,0004). No TDBP, o tempo médio foi de 282±141,90 (teste) e 267,14±150,58 (reteste) (p = 0,55), com ICC = 0,91 (p = 0,0008).

CONCLUSÃO: Ambos os testes de caminhada são confiáveis e úteis para avaliação clínico-funcional desses pacientes. O TDBP, entretanto, gerou índices de confiabilidade mais elevados, podendo ser melhor opção para avaliação da performance desses indivíduos.

Palvras-chave: Confiabilidade dos testes, claudicação intermitente, caminhada.

Introdução

A doença arterial oclusiva periférica (DAOP) é uma patologia caracterizada por perfusão inadequada secundária à obstrução arterial que acomete principalmente membros inferiores. No Brasil, 5,3% dos indivíduos acima de 45 anos apresentam alta probabilidade de desenvolver DAOP¹. A prevalência da doença é inferior a 2% para homens com menos de 50 anos, aumentando para mais de 5% naqueles com idade superior a 70 anos².

A claudicação intermitente (CI) é um sintoma usual na DAOP, que se manifesta comumente como dor, cãibra, parestesia ou desconforto na musculatura afetada, que aparece num dado nível de esforço deambulatório, podendo aliviar-se com repouso³. A CI limita o desempenho físico do indivíduo e leva, conseqüentemente, a comprometimento de atividades funcionais. Distâncias percorridas por indivíduos claudicantes podem estar reduzidas em 50%, se comparadas às de indivíduos saudáveis de idade similar^4,5.

Uma das formas de se avaliar a gravidade da DAOP baseia-se no grau de comprometimento funcional do indivíduo claudicante. A literatura descreve protocolos variados de avaliação, tendo como variável de maior interesse o tempo de início de surgimento da dor e de dor máxima limitante durante deambulação^1,3-8. O teste de caminhada de 6 minutos (T6M) é um teste submáximo de endurance que avalia a distância percorrida num período de 6 minutos. Esse teste tem sido utilizado em pacientes com distúrbios reumatológicos, neurológicos, cardíacos, pulmonares e pediátricos, e sua correlação com a capacidade aeróbica máxima é considerada satisfatória⁹. Este teste, portanto, pode ser usado para fins de comparação da capacidade funcional antes e após intervenções, mas tem a desvantagem de ser um teste cuja velocidade é determinada pelo próprio indivíduo¹⁰.

Mais recentemente, um novo teste de caminhada no solo vem sendo utilizado para avaliação da capacidade funcional em indivíduos com patologias diversas¹¹. Este teste, denominado shuttle walking test, ou teste de deslocamento bidirecional progressivo (TDBP), tem a vantagem de ter a velocidade controlada externamente e impor um esforço progressivo. É um teste de custo baixo e, por ter a intensidade gradualmente aumentada pelo controle externo da velocidade, guarda, portanto, a possibilidade de revelar mais fielmente a capacidade funcional do paciente. Entretanto, o TDBP ainda não é amplamente utilizado em pacientes com CI, e suas características psicométricas nessa população ainda não foram investigadas apropriadamente¹².

Uma vez que a obstrução arterial periférica pode se apresentar de maneira difusa, com clínica diversa e com resultados de intervenção variados, é fundamental que a avaliação desses pacientes seja feita com instrumentos que possam apresentar dados objetivos e reprodutíveis. A investigação de formas de avaliação simples, mas fidedignas, é importante, sobretudo em áreas cuja restrição econômica inviabiliza recursos tecnológicos mais avançados.

Portanto, o propósito deste estudo piloto foi investigar e contrastar a confiabilidade do T6M com TDBP em indivíduos claudicantes portadores de DAOP.

Métodos

Sujeitos

Para condução deste estudo piloto, uma amostragem de conveniência foi selecionada, junto aos participantes do Projeto de Extensão de Atendimento a Portadores de Doenças Vasculares Periféricas do Centro Universitário de Belo Horizonte, para participar do estudo. Pacientes que tivessem DAOP comprovada através do Doppler ou clinicamente e estágio II de Fontaine¹³, independente de sexo, etnia ou idade, foram incluídos. Foram excluídos: portadores de DAOP assintomática, dor claudicante de origem não-vascular, angina instável, diabetes não-controlado, hipertensão não-controlada, alterações no eletrocardiograma sugerindo infarto agudo do miocárdio ou outro episódio cardíaco agudo, embolia pulmonar recente e pacientes que apresentaram alguma alteração neuromuscular que limitasse a realização do teste de caminhada.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro Universitário de Belo Horizonte, e não existe conflito de interesse por parte dos autores desta pesquisa. Todos os participantes receberam informações escritas e orais sobre os procedimentos do estudo e se juntaram ao projeto apenas após terem assinado um termo de consentimento livre e esclarecido.

Procedimentos

O T6M foi realizado numa pista circular de 60 metros, com demarcações a cada 2 metros ao longo do circuito. O paciente foi orientado a andar o mais rápido possível sem correr, durante 6 minutos. A cada minuto, foi dado um comando verbal a fim de se estimular o paciente a alcançar a performance mais uniforme possível.

Antes do início do teste, os pacientes foram equipados com um cardiofreqüencímetro (marca Polar^TM) para registro da freqüência cardíaca (FC) a cada minuto durante o teste. Antes e após a realização do teste, foi aferida a pressão arterial (PA). Os valores utilizados para análise estatística foram aqueles obtidos ao final do teste. A escala de percepção subjetiva de esforço (escala de Borg)¹⁴ foi utilizada ao final do teste. Caso o paciente necessitasse interromper a caminhada durante o teste por motivo de cansaço ou dor claudicante máxima, era-lhe permitido reassumir a caminhada tão logo se recuperasse, a fim de completar os 6 minutos de teste.

Para a realização do TDBP, uma distância de 10 metros foi demarcada no solo com dois cones. O participante foi instruído a dar voltas consecutivas em torno de ambos os cones, com velocidades que aumentaram progressivamente até a exaustão, presença de sintoma claudicante ou incapacidade de manter o ritmo de deslocamento previamente estabelecido. A velocidade de deslocamento é aumentada a cada minuto (0,17 m/s) e controlada por sinais de áudio, gerados por aparelho de som portátil. O TDBP consiste de 12 níveis, com duração de 1 minuto cada, sendo que a velocidade inicial é de 0,5 m/s, até o máximo de 2,37 m/s.

Os mesmos procedimentos quanto ao registro da FC, da PA e da percepção subjetiva do esforço realizado no T6M foram utilizados no TDBP. Os dois testes de caminhada foram realizados e repetidos em um período máximo de 1 semana. A ordem de aplicação dos testes foi aleatória, e cada teste foi realizado com 20 minutos de intervalo entre si. Antes da coleta efetiva de dados, os pacientes passaram por um período de familiarização com os procedimentos. O tempo de surgimento de dor, registrado em segundos, durante a caminhada, bem como a distância total percorrida, foram registrados em ambos os testes.

Análise estatística

Os dados foram apresentados como média ± desvio padrão e intervalo de confiança de 95%. O coeficiente de correlação intraclasse (ICC_2,1) foi utilizado para avaliação da reprodutibilidade das variáveis de principal interesse neste estudo que foram distância e tempo de caminhada em ambos os testes. O teste t de Student foi utilizado para comparação da diferença entre as médias quando apropriado. Um valor de alfa menor ou igual a 0,05 foi considerado para significância estatística.

Resultados

Quatorze indivíduos preencheram os critérios de inclusão e foram incluídos neste piloto. Dentre os pacientes contatados, quatorze realizaram ambos os testes, e onze realizaram apenas o TDBP. Na avaliação das médias de distância máxima percorrida, não houve diferença estatisticamente significativa com o T6M em ambas as avaliações, nem com o TDBP. O ICC_2,1demonstrou uma confiabilidade alta e significativa em ambos os testes, sendo que o TDBP apresentou correlação ainda superior ao T6M (Tabela 1). Também não houve diferença estatisticamente significativa entre as distâncias máximas alcançadas entre o T6M e o TDBP, tanto na avaliação 1 quanto na avaliação 2 (p = 0,36 e p = 0,35, respectivamente).

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Quanto ao tempo de surgimento de dor inicial, apenas dois pacientes falharam no relato durante o T6M. Os tempos médios, em segundos, não diferiram estatisticamente, embora tenha havido uma tendência à redução no tempo de surgimento de dor inicial na segunda avaliação. A reprodutibilidade dessa medida foi alta (ICC_2,1 = 0,81) e significativa (Tabela 2). Já com o TDBP, quatro pacientes falharam em relatar dor inicial. Não houve diferença estatisticamente significativa entre as médias de tempo de surgimento de dor inicial nas duas avaliações realizadas com o TDBP. Tais medidas apresentaram alto índice de confiabilidade teste-reteste (ICC_2,1 = 0,91). Os pacientes gastaram um tempo médio em valor absoluto maior para relato de dor inicial durante o TDBP nas avaliações 1 e 2, quando comparado com o T6M (p = 0,05 e p = 0,04, respectivamente).

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Não houve diferença estatisticamente significativa nas médias entre as duas avaliações de FC, pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD), quando comparado o T6M com o TDBP, exceto pela PAD, que apresentou um valor estatisticamente menor na segunda avaliação durante o T6M. Houve, contudo, uma tendência dos valores hemodinâmicos serem maiores com o TDBP em relação à FC (Tabela 3).

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Discussão

O objetivo deste estudo foi contrastar a confiabilidade do T6M com a do TDBP e registrar a performance do indivíduo portador de DAOP através do relato de tempo de início de dor, distância percorrida e estresse cardiovascular. Ambos os testes geraram altos coeficientes de confiabilidade em relação à distância percorrida, embora o TDBP tenha demonstrado maior magnitude de correlação (ICC_2,1 = 0,99) em relação ao T6M (ICC_2,1 = 0,87). Os resultados obtidos com o T6M corroboram o estudo de Montgomery et al., que descreveram alta confiabilidade e baixo coeficiente de variação (CV) 0,94 e 10,4%, respectivamente ao avaliar a distância percorrida em pacientes com DAOP¹⁰. Na literatura, os relatos de distância percorrida no T6M variam de 382±12 a 433±11 metros^13,15-17, sendo similares aos encontrados em nosso estudo na população estudada.

O TDBP não tem sido universalmente utilizado para avaliação da performance de portadores de DAOP. Devido a esse fato, há uma restrição de dados na literatura sobre a performance dessa população no TDBP, limitando, em parte, a discussão dos resultados obtidos nesse estudo com esse teste. Num estudo envolvendo o TDBP, Zwierska et al.¹⁸ registraram uma média de distância de caminhada até sintoma limitante de 217±17 metros após três avaliações, com altos índices de confiabilidade (0,88) e CV próximo a 16%. Tais valores são, contudo, menores em relação aos demonstrados no presente estudo.

O tempo de dor inicial, observado em diferentes protocolos, vem sendo relatado na literatura com grande variabilidade em relação a outras variáveis. Em um estudo com pacientes claudicantes utilizando o T6M, 69% dos 64 pacientes estudados relataram dor inicial, sendo registrado um tempo médio de 135±59 segundos e moderada correlação teste-reteste (ICC_2,1 = 0,75 e CV = 47%)⁹. Outros estudos relataram alto coeficiente de correlação (0,95) em relação ao tempo de dor inicial no T6M⁵. Walker et al. relatam alta confiabilidade teste-reteste no tempo e distância de início de dor com TDBP¹². No presente estudo, o coeficiente de correlação no tempo de início de dor no T6M foi elevado (ICC_2,1 = 0,81), porém o coeficiente de correlação do TDBP mostrou-se superior (ICC_2,1 = 0,91).

Os testes de caminhada são utilizados mais freqüentemente para avaliar a performance do paciente antes e após intervenção. Como a base da reabilitação em pacientes com DAOP é a deambulação, os resultados obtidos através dos testes (distância, velocidade, tempo de surgimento de sintoma) podem ser úteis para prescrever a intensidade específica para a atividade e potencializar a reabilitação desses indivíduos. Com o T6M, não é possível estipular precisamente a velocidade de caminhada, devido ao fato de o paciente poder exercer maior controle sobre ela durante sua performance. Já com o TDBP, como a velocidade é determinada externamente e o paciente exerce menos controle sobre sua performance, é possível estipular a velocidade exata do aparecimento dos sintomas, e, portanto, os resultados obtidos com esse teste tornam-se parâmetros mais confiáveis para a prescrição da intensidade da reabilitação.

Tem-se sugerido que o TDBP imponha um maior estresse cardiovascular por ser progressivo e sintoma-limitado, em comparação a outros testes de caminhada com características submáximas, como o T6M¹⁹. Os dados encontrados neste estudo não confirmaram essa sugestão, uma vez que não houve diferença estatisticamente significativa nas variáveis hemodinâmicas entre os dois testes, com exceção da PAD durante o T6M. Essa diferença não se apresenta, contudo, importante do ponto de vista clínico. Houve uma tendência da FC em apresentar-se maior durante o TDBP.

Vaggagini et al. compararam o T6M com o TDBP nos pacientes com DPOC e não verificaram que o TDBP tenha imposto sobrecarga cardiorrespiratória mais elevada aos pacientes²⁰. Em outro estudo, em pacientes com DPOC, as distâncias obtidas no T6M e no TDBP foram similares; no entanto, no TDBP, as correlações geradas com os parâmetros cardiorrespiratórios foram fortes e significativas, levando os autores a concluir que o TDBP é mais confiável que o T6M para avaliar o desempenho dos pacientes com DPOC²¹.

Conclusão

Este estudo indica que ambos os testes de caminhada são confiáveis e úteis para avaliação clínico-funcional de pacientes de CI secundária a DAOP. O TDBP, entretanto, gerou índices de confiabilidade mais elevados no teste-reteste, podendo ser uma melhor opção para avaliação da performance desses indivíduos. Deve-se ressaltar que esta pesquisa prima pela investigação da confiabilidade de medidas e, portanto, não tem como objetivo verificar diferenças entre os testes. A generalização dos resultados encontrados é limitada pelo tamanho da amostra; desse modo, para aumentar a universalidade dos resultados, uma nova pesquisa deveria ser conduzida com maior tamanho de amostra.

Artigo submetido em 29.08.07, aceito em 15.04.08.

Apresentado em forma de banner e publicado nos anais do XV Congresso Brasileiro de Geriatria e Gerontologia: II Jornada Goiânia de Geriatria e Gerontologia e IV Encontro Nacional de Ligas Acadêmicas de Geriatria e Gerontologia, realizado no Centro de Convenção de Goiânia, de 6 a 9 de junho de 2006.

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

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Correspondência:

Danielle Aparecida Gomes Pereira

Rua João Gualberto Filho, 1260/604, Bairro Sagrada Família

CEP 31035-570 Belo Horizonte, MG

Tel.: (31) 3309.9137, (31) 9103.7415

Email:

d.fisio@ig.com.br

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
01 Ago 2008
Data do Fascículo
Jun 2008

Histórico

Aceito
15 Abr 2008
Recebido
29 Ago 2007

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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