Download PDF
Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2015; 50(9): 530-534
DOI: 10.1055/s-0041-105804
Fachwissen
Anästhesiologie
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Protektive Beatmung reduziert postoperative pulmonale Komplikationen – Contra

Protective ventilation reduces postoperative pulmonary complications – Contra
Martin Beiderlinden
Further Information

Publication History

Publication Date:
16 September 2015 (online)

Also available at
   Permissions and Reprints

Zusammenfassung

Die „protektive Beatmung“ wurde bei Patienten mir ARDS etabliert. Ziel war es, die Entstehung von beatmungsassoziierten Lungenschäden (VILI) zu reduzieren, indem PEEP und Vt individualisiert eingestellt wurden. Aktuell wird diese Form der Beatmungstherapie nicht mehr favorisiert und der Begriff der „protektiven Beatmung“ der Beatmung mit Vt 6 ml/kg gleich gesetzt. Dabei kann auch dieses niedrige Vt bei einigen Patienten mit ARDS VILI entstehen lassen. Obwohl bei beatmeten Lungengesunden die Gefahr der VILI-Entstehung erst ab Vt von über 17 ml/kg besteht, wird in Analogie zur ARDS-Therapie eine intraoperative „protektive Beatmung“ intensiv untersucht. Viele Untersuchungen weisen darauf hin, dass eine „protektive“ Beatmung die postoperativen pulmonalen Komplikationen senken mag. Wegen der nicht einheitlichen Definition von „protektiv“ und auch methodischer Probleme kann weder die Frage nach der Höhe des Vt noch des PEEP für einen individuellen Patienten und seinen individuelle Eingriff beantwortet werden. Eine generelle Reduktion des Vt als protektiv zu betrachten, wird dieser Komplexität nicht gerecht und ist womöglich auch schädlich, da unter Vt 6/ml vermehrt Atelektasen entstehen können und auch eine erhöhte Sterblichkeit mit dieser Strategie beschrieben ist.

Abstract

Protective ventilation is a treatment strategy for patients with ARDS. The main goals are the prevention of de-recruitment and overinflation and hence development of VILI. Therefore, protective ventilation is an individualised therapy by adjusting PEEP and Vt in respect to patient' own volume-pressure-curve. Nowadays the term „protective ventilation“ is reduced to ventilation with Vt 6 ml/kg only. Although protective ventilatory strategies are used in patients with severe pulmonary impairment there is a trend to tranfer this strategy to healthy humans undergoing surgery. In ventilated patients with healthy lungs a ventilation with Vt higher than 17 ml/kg seems to increase the risk for development of VILI. Nevertheless, many studies show a association between application of protective intraoperative ventilatory strategies and a reduced rate of postoperative pulmonary complications. However, „protective ventilation“ has not been standardised yet, and the adequate Vt and PEEP in an individual patient undergoing surgery has still to be clarified. Therefore, due to inconsistent intraoperative ventilation and methodical flaws it remains questionable if a generalized Vt reduction copes this complex topic. One should be aware that reduction of Vt may increase the rate of atelectasis and has been shown to be associated with increased mortality.

Kernaussagen

  • Der Begriff der „protektiven Beatmung“ stammt aus der Beatmungstherapie bei Patienten mit ARDS. Sie zeichnet sich aus durch eine Beatmung zwischen den individuell gewonnenen unteren und oberen Umschlagpunkten der Lungendehnungskurve eines Patienten.

  • Die „protektive Beatmung“ beim ARDS wird nicht angewandt. Denn anstatt einer individualisierten PEEP-Adjustierung und Ventilation mit individualisierten Vt wird ein Standard-Vt von 6 ml/kg als protektiv betrachtet und den Derekrutierungs-Komponenten nur wenig Bedeutung beigemessen.

  • Die in der Intensivmedizin applizierten, niedrigen Vt haben schleichend Einzug in den OP genommen, ohne jedoch hierfür validiert worden zu sein.

Schlüsselwörter:

intraoperative protektiveBeatmung - ARDS - VILI - postoperative pulmonaleKomplikationen

Key-words:

intraoperative protective ventilation - ARDS- postoperative pulmonary complications
 

  • Literaturverzeichnis

  • 1 Tusman G, Böhm SH, Warner DO, Sprung J. Atelectasis and perioperative pulmonary complications in high risk patients. Curr Opin Anesthesiol 2012; 25: 1-10
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 2 Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347-354
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 3 Villar J, Kacmarek RM, Pérez-Méndez L, Aguirre-Jaime A. ARIES Network. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: A randomized, controlled trial. Crit Care Med 2006; 34: 1311-1318
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 4 ARDS Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 5 DIVI. Hauptindikatoren 1–10. Im Internet: http://www.divi.de/qualitaetssicherung/peer-review/qualit%C3%A4tsindikatoren.html
    PubMedGoogle Scholar
  • 6 Terraggni PP, Rosboch G, Tealdi A et al. Tidal hyperinflation during low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 160-166
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 7 The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004; 351: 327-336
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 8 Mercat A, Richard JCM, Vielle B et al. Expiratory Pressure (Express) Study Group. Positive end-expiratory pressure setting in adults with aute lung injury and acute respiratory distress syndrome. JAMA 2008; 299: 646-655
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 9 Maede MO, Cook DJ, Guyatt GH et al. Lung Open Ventilation Study Investigators. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. JAMA 2008; 299: 637-645
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 10 Phoenix SI, Paravastu S, Columb M et al. Does a higher expiratory pressure decreas mortality in acute respiratory distress syndrome? A systematic review and meta-analysis. Anesthesiology 2009; 110: 1098-1105
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 11 Briel M, Maede M, Mercat A et al. Higher versus lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: Systemic review and meta-analysis. JAMA 2010; 303: 865-873
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 12 Talmor D, Sarge T, Malhotra A et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. N Engl J Med 2008; 359: 2095-2104
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 13 Bein T, Weber-Carstens S, Goldmann A et al. Lower tidal volume strategy (3 ml/kg) combined with extracorporal CO2 removal versus „conventional“ protective ventilation (6 ml/kg) in severe ARDS: the prospective randomized Xtravent-study. Intensive Care Med 2013; 39: 847-856
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 14 Gattinoni L, Pesenti A, Marcolin R et al. Low-frequency positive-pressure ventilation with extracorporeal CO2 removal in severe acute respiratory failure. JAMA 1986; 256: 881-886
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 15 Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS et al. Driving pressure and survival in the acure respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015; 372: 747-755
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 16 Gattinoni L, Protti A, Caironi P, Carlesso E. Ventilator-induced lung injury: the anatomical and physiological framework. Crit Care Med 2010; 38 (Suppl. 01)
    PubMedGoogle Scholar
  • 17 Bendixen HH, Smith GM, Mead J. Pattern of ventilation in young adults. J Appl Physiol 1964; 19: 195-198
    PubMedGoogle Scholar
  • 18 Turner LA, Tecklenburg-Lund SL, Chapman RF et al. Inspiratory muscle training lowers the oxygen cost of voluntary hyperpnea. J Appl Physiol 2012; 112: 127-134
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 19 Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. High inflation pressure pulmonary edema: respective effects of high airway pressure, high tidal volume, and positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1159-1164
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 20 Treschan T, Werth A, Hemmes SNT et al. How do anesthesiologist apply intra-operative ventilation? The international survey on ventilation practice (iVent): 5AP3–2. Eur J Anesthesiol 2014; 31: 82-82
    PubMedGoogle Scholar
  • 21 Neto AS, Cardoso SO, Manetta JA et al. Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without respiratory distress syndrome: A meta-analysis. JAMA 2012; 308: 1651-1659
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 22 Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C et al. IMPROVE Study Group. A trial of intraoperative low-tidal-ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med 2013; 369: 428-437
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 23 The PROVE Network Investigators. High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised control trial. Lancet 2014; 384: 495-503
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 24 Treschan TA, Kaisers W, Schaefer MS et al. Ventilation with low tidal volumes during upper abdominal surgery does not improve postoperative lung function. Br J Anaesth 2012; 109: 263-271
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 25 Levin MA, McCormick PJ, Lin HM et al. Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality. Br J Anaesth 2014; 113: 97-108
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 26 Neto AS, Hemmes SNT, Barbas CSV et al. Incidence of mortality and morbidity related to postoperative lung injury in patients who have undergone abdominal or thoracis surgery: a systemic review and meta-analysis. Lancet Respir Med 2014; 2: 1007-1015
    CrossrefPubMedGoogle Scholar